Ficha médica y autorización en caso de emergencia

Información confidencial · Solo para atención del menor durante el servicio

Alumno(a): _______________________________ Fecha: ____ / ____ / ________

1. Datos de salud

Tipo de sangre (si se conoce)

Alergias (alimentos, medicamentos, picaduras, etc.)

Padecimientos o condiciones permanentes

Medicamentos que debe tomar / horario / dosis

Restricciones alimentarias o de actividad física

Seguro médico / institución

Número de póliza / afiliación

Médico de cabecera y teléfono

Hospital de preferencia

2. Contactos de emergencia (además del tutor)

Nombre	Parentesco	Teléfono

3. Autorización

Autorizo al CEEDI a contactarme de inmediato ante cualquier incidencia de salud y, si no fuera posible localizarme a tiempo, a solicitar apoyo médico de urgencia, cruz roja, servicios de emergencia o traslado al hospital indicado (o al más cercano), asumiendo yo los gastos que se generen. Declaro que la información proporcionada es veraz y me comprometo a actualizarla ante cualquier cambio.

Autorizo la administración de medicamentos solo con mi instrucción escrita y según la dosis indicada.
Me comprometo a no enviar al menor con síntomas de enfermedad contagiosa o fiebre.

Firma del padre/madre/tutor

Nombre: ______________________________

Recibe CEEDI

Lic. Esperanza Margarita Puente Aguilar